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山东进一步健全互助共济、责任共担的职工医保制度

文章来源:本站原创 发布时间:2022-01-13 点击数:

  为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险(以下简称职工医保)制度,切实减轻参保人员日常医药费用负担,日前,山东省人民政府办公厅印发《山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》。《方案》提出,改革职工医保个人账户,建立健全职工医保门诊共济保障机制,开展职工医保门诊保障机制三年行动,到2023年年底,建立起更加完善的职工医保门诊统筹制度,职工医保基金内部结构更加优化,个人账户管理机制更加完善,门诊医疗保障水平稳步提升,医疗保障制度更加公平更可持续。

  《方案》对完善职工普通门诊统筹、门诊待遇支付、门诊慢特病医保政策、门诊用药保障渠道、个人账户使用及计入办法、完善门诊共济保障付费机制和医保基金监督管理等内容做了详细规定。

  据了解,此次改革的核心,是健全职工门诊共济保障机制,将普通门诊费用纳入统筹基金报销,来增强医保基金的保障功能,提升基金的使用效率,减轻群众特别是减轻老年人门诊医疗费用的负担。

  《方案》指出,全省逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围,建立完善门诊统筹保障机制。要求尚未开展普通门诊统筹的市,要在2022年年底前全面建立覆盖职工医保全体参保人员的普通门诊统筹制度,公平普惠保障人民群众基本门诊医疗需求;已开展普通门诊统筹的市要进一步细化完善政策,规范门诊保障管理措施。

  针对门诊医疗服务特点,科学测算、合理设定起付标准、支付比例和最高支付限额。起付标准实行当年度累计计算,不高于全省全口径城镇单位就业人员平均工资(以下简称全省职工年平均工资)的2%,不同级别的医疗机构设置差异化的起付标准。医保报销比例方面,在职职工不低于50%,退休人员按照平均高于在职职工5个百分点确定;医保基金对不同级别的定点医疗机构可设置差异化的支付比例,适当向基层医疗机构倾斜,支付比例差异不低于10个百分点,也就是说对群众而言在不同等级的医疗机构就医报销比例差异不低于10%。年度最高支付限额原则上控制在全省职工年平均工资的5%左右。随着医保基金可承受能力的增强,逐步提高保障水平。

  《方案》明确了我省调整职工医疗保险门诊“慢特病”相关政策。2022年年底前,制定全省统一的门诊慢特病基本病种目录,统一基本病种名称和认定标准,将部分治疗周期长、健康损害大、费用负担重的疾病统一纳入门诊慢特病病种范围,并动态调整。对于国家医保谈判药品中临床必需、费用较高、替代性不强、适于门诊治疗,且未纳入本地门诊慢特病范围的部分品种,各市可探索建立药品单独支付政策。各市可根据基金承受能力和普通门诊保障水平,通过门诊保障机制转换,对部分慢特病病种实现由病种保障向费用保障过渡。对日间手术和日间病房等参照住院医保待遇结算。

  《方案》中还提到,山东省将同步建立完善居民医保门诊统筹机制,稳步提高居民普通门诊保障水平。2021年年底,各市普通门诊统筹基金最高支付限额不低于200元;到2025年,普通门诊报销额度在2020年基础上平均提高50%左右。进一步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围,惠及更多参保群众,2025年门诊慢特病医保支付比例不低于65%。

  关于个人账户资金的使用,本次改革扩大了范围。原来只能由参保人个人使用,现在可由个人及配偶、父母、子女共济使用,在定点药店购药、购买医疗器械、购买医用耗材,都可以用家庭成员职工医保个人账户支付,还可以用于本人的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等社会保险的个人缴费。需要指出的是,个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

  具体“共济”方法为:关注“山东省医疗保障局”微信公众号,点开首页点击右下角“办事指南”栏目,选择“鲁医保”,在“我的”栏目完成实名认证后,返回鲁医保首页“医保电子凭证”板块,选择所属参保地,进入所属市医保小程序,选择“个账共济”或“家庭共济”,根据提示进行操作即可绑定家庭成员。

  另外,改进个人账户计入办法是《方案》的一项重要内容。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部划入本人个人账户,标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%。2022年年底前,将单位缴纳的基本医疗保险费计入在职职工个人账户部分调减到现行标准的50%;退休人员个人账户计入政策保持不变。2024年1月起,在职职工单位缴纳的基本医疗保险费不再划入个人账户,全部计入统筹基金;退休人员个人账户由统筹基金按定额划入;灵活就业人员按规定享受退休人员基本医疗保险待遇的,个人账户政策按本规定标准执行。

  山东省医保局相关负责人介绍,本次改革虽然个人账户计入少了,但是个人账户的使用范围放宽了;另外,医保统筹基金的总量多了,共济能力增强了,进一步提高了整体的保障水平,这正体现了职工医保制度的初衷。

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